様式第5号(第6条関係)
奨学金償還明細書
決定番号	第　　　　　　　号	学校名	学校	学部
科	
　1　本人について
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
現住所	TEL　　(　　)　　	本籍地	　	
就職先又は進学志望校	名称
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　(　　　)	
　2　償還について　　　　　　　　　　　　　3　保証人について
償還総額	円	　	氏名	　	
				(　　　　　年　　　月　　　日生)	
			本籍	　	
償還方法	※月賦・半年賦・年賦

償還月
　　(　　　　　　　　)				
			現住所	TEL　　(　　)　　	
			職業	TEL　　(　　)　　	
償還金額	　(毎回)
円　		年収	　	本人との続柄	　	
			　	
償還期間	年　　　月から

年　　　月まで

(　　)ヵ月			
			氏名	　	
				(　　　　　年　　　月　　　日生)	
			本籍	　	
借用終了理由	　　　　　　年　　　月
※　満期・辞退・退学
　　　　停止・死亡		現住所	TEL　　(　　)　　	
			職業	TEL　　(　　)　　	
			年収	　	本人との続柄	　	
(注意)
　1　記入は、正確、鮮明に、数字は算用数字を用いること。
　2　金額を訂正したときは、必ず本人の訂正印を押すこと。
　3　※のところは該当するものを○で囲むこと。
　4　保証人は、青森市奨学金貸与条例(平成22年青森市条例第30号)第7条第2項に規定する、奨学生と連帯して奨学金貸与に関する債務を負担する者で、2人のうち1人は、父母、親権者又はこれに代わる者として市長が特に認める者であること。
　5　償還の開始は在籍学校卒業後1年後からとする。
　6　疾病、進学、その他の理由により償還の猶予を希望する場合は、それを証する書類を提出すること。
　	市原簿と照合者印