様式第4号(第5条関係)

青森市奨学生誓約書

　青森市奨学金の貸与を受けるに当たり、青森市奨学金貸与条例及び同条例施行規則その他の規定を遵守し、今後貸与される奨学金について、誠実に償還することを誓約致します。

年　　月　　日　　

　　青森市長　様

本人　	本籍
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
生年月日	
保証人　	本籍
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
生年月日	
保証人　	本籍
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
生年月日	

(注意)
　　保証人は、青森市奨学金貸与条例(平成22年青森市条例第30号)第7条第2項に規定する、奨学生と連帯して奨学金貸与に関する債務を負担する者で、2人のうち1人は、父母、親権者又はこれに代わる者として市長が特に認める者であること。