様式第1号(第7条関係)

青森市観光交流情報センター使用料還付申請書

年　　月　　日

　　青森市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　次のとおり使用料の還付を申請します。
　使用許可年月日・番号	年　　　月　　　日　　　第　　　　号	
使用責任者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　電話	
使用場所及び使用料等	月・日	曜	時間(自至)	場所名	使用料	
	　	　	　	～	　	円	
	　	　	　	～	　	　	
	　	　	　	～	　	　	
	合計	　	
還付申請の理由	
区分	既納使用料	還付申請額	還付金額	備考	
使用料	円	円	　	　	
　注　太線内は記入しないでください。