様式第3号(第10条関係)
青森市幸畑墓苑破損等届
年　　月　　日　

　　青森市長　　　　様

団体名　　　　　　　　　　　　
申出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり破損(汚損・紛失)したのでお届けします。
　　ついては、御指示の方法により損害を賠償します。
使用許可年月日・番号	※使用許可を受けている場合のみ記入	
使用等目的
(行事名等)	　	
破損等の日時	年　　月　　日　　午	前
後	　　時　　分	
破損等の箇所又は物件の内容及び数量	　	
備考