様式第1号(第8条関係)
青森市幸畑墓苑(使用料・観覧料)還付申請書
年　　月　　日　

　　青森市長　　　　様

団体名　　　　　　　　　　　　
申出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり(使用料・観覧料)の還付を申請します。
使用許可年月日・番号	※観覧料の場合は不要	
使用等目的
(行事名等)	　	
還付申請の理由	　	
区分	既納使用料等	還付申出額	還付金額	備考	
使用料	　	　	　	　	
観覧料	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
　注　太線内は記入しないでください。