様式第58号(第83条関係)

市場施設使用指定(許可)申請書

年　　月　　日　　

　　青森市長　　　　様

青森市中央卸売市場　部　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　

　　次の市場施設の使用について、青森市中央卸売市場業務条例第67条第1項(第2項)の規定による指定(許可)を受けたいので申請します。

記

　1　使用目的

　2　施設の種類

　3　位置

　4　面積　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル

　5　使用期間　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

　6　備考