様式第43号(第66条関係)

販売原票
出荷者	系統団体	　	　	　	責任者検印	セリ人	記帳者	荷受者	置場係	置場所	
					　	　	　	　	　	　	
	住所		　								
					発駅(港)	着駅(港)	車番、船名	取扱運送店	運賃(着払、受払)	
	氏名		　	コード	　							
							　	　	　	　	　	
		　						
　						
品名	荷姿、量目	等級、階級	総数量	備考	
　	　	　	　	※	
　	
No.	個印
(出荷者)	品名	荷姿、量目	等級階級	数量	単価	金額	買受人	会社名	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
No.	個印
(出荷者)	品名	荷姿、量目	等級階級	数量	単価	金額	買受人	会社名	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
No.	個印
(出荷者)	品名	荷姿、量目	等級階級	数量	単価	金額	買受人	会社名	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
No.	個印
(出荷者)	品名	荷姿、量目	等級階級	数量	単価	金額	買受人	会社名	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
No.	個印
(出荷者)	品名	荷姿、量目	等級階級	数量	単価	金額	買受人	会社名	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
No.	個印
(出荷者)	品名	荷姿、量目	等級階級	数量	単価	金額	買受人	会社名	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
No.	個印
(出荷者)	品名	荷姿、量目	等級階級	数量	単価	金額	買受人	会社名	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　青森市中央卸売市場　部卸売業者
　　　所在地	　	合計	　	　	
　　　名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　年　　月　　日
　備考　この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。