様式第4号(第6条関係)

青森市勤労青少年ホーム使用許可書
許可第　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
青森市長　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けをもって申請のあった使用については、次のとおり許可します。
使用目的
(行事名)	　	
使用設備	　	
使用日時	　年　　月　　日午	前
後	　時　分～　年　　月　　日午	前
後	　時　分	
使用人員	男性　　　人　　　女性　　　人　　　計　　　人	
附属設備等の使用及び持ち込み用具等	附属設備使用器具等名	持込み用具等名