様式第3号(第6条関係)

青森市勤労青少年ホーム使用許可申請書
年　　月　　日
　青森市長　　様

団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり使用したいので申請します。
使用目的
(行事名)	　	
使用設備	講習室・娯楽室・作法室・集会室・図書室・軽運動場	
使用日時	　年　　月　　日午	前
後	　時　分～　年　　月　　日午	前
後	　時　分	
使用責任者	　氏名　　　　　　　　　　　　電話番号	
使用人員	男性　　　人　　　女性　　　人　　　計　　　人	
附属設備等の使用及び持ち込み用具等	附属設備使用器具等名	持込み用具等名