様式第2号(第5条関係)

青森市勤労青少年ホーム利用証交付申請書
年　　月　　日
　　青森市長　　様
　　次のとおり勤労青少年ホームを利用したいので申請します。
ふりがな	　	生年月日	年　月　日
(満　　　歳)	性別	男・女	
氏名	　					
クラブ名	　	
住所	　	
電話番号	　	
勤務先	
(名称)

(所在地)

電話番号　　　　　　　　　　	
職種	会社員・公務員・自営業・学生・その他(　　　　　　　　)