様式第1号(第4条関係)
(表面)
青森市勤労青少年ホーム利用証
№　　　　　　　　　
	
住所	　	
ふりがな	　	
氏名	　	
生年月日	年　　月　　日生	
勤務先	　	
クラブ名
(教室)	　	
(有効期限　　　　　　年　　月　　日)
　　　　　年　　月　　日　発行
青森市長　　　　　印

(裏面)
利用者心得

　　この勤労青少年ホームは、みなさんの施設ですから、楽しく利用できるように次のことを守ってください。

　1　ホームを利用するときは、この利用証を受付に提示してください。
　2　この利用証は、他人に貸すと無効になります。
　3　この利用証を紛失したとき又は記載内容が変更になったとき等は、速やかに届け出てください。
　4　勤労青少年ホームでは、お互いに他人に迷惑をかけないよう自分勝手な行動を慎み、ホームの規則を守りましょう。
　5　この利用証の有効期間が満了したときは、再交付の手続をとってください。

青森市松原一丁目6番3号
青森市勤労青少年ホーム
電話・FAX　017－735－1649