様式第12号(第11条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

青森市長　　　　　　　　　　印

青森市災害援護資金貸付不承認決定通知書

　　　　　　　年　　　月　　　日付けでお申込みになりました災害援護資金は、次の理由で不承認となりましたので通知します。	

　(理由)	

　(備考)