様式第2号(第6条関係)

青森市災害援護資金繰上償還申出書

年　　　月　　　日
　　青森市長　　　　　　　　　　様

借受者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり災害援護資金の繰上償還をしたいので申出します。	
借受年月日	年　　　月　　　日	貸付番号	　	
借受金額	円	償還期限	年　　　月　　　日	
償還金額	円	未済額	円	
繰上償還の内容	償還金	　　　　　　　　　　　　　　円	
	償還年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
償還金が残る場合	償還額	　　　　　　　　　　　　　　円	
	償還年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
備考