様式第15号(第11条関係)
年　　月　　日

　　青森市福祉事務所長　　　　様

施設名　　　　　　　　　　　
施設の長　　　　　　　　　　印

入所者状況変更届書

　　入所者の状況に変動があったので、老人福祉法施行規則(昭和38年厚生省令第28号)第6条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記
入所者の氏名	　	性別	男・女	
生年月日	年　　　　月　　　　日生	
変動の事項	　	
変動を生じた年月日	年　　　　月　　　　日