様式第13号(第9条関係)
年　　月　　日

　　青森市福祉事務所長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

費用徴収額改定申請書

　　　　年　　月　　日付けで決定(改定)された老人福祉法第28条第1項の規定による徴収金の納入が下記の理由により困難であるので、徴収金の額の改定について、青森市老人福祉法施行細則(平成17年青森市規則第75号)第9条第3項の規定により申請します。

記
措置を受けている者の氏名	　	
入所施設の名称
(養護受託者の氏名)	　	
現在の階層区分	　	
現在の徴収金の月額	月額　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
改定を要する期間	　　　年　　　月から　　　年　　　月まで	
徴収金の納入が困難な理由