様式第11号(第7条関係)
年　　月　　日

　　青森市福祉事務所長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　
設置者　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
(養護受託者の氏名　　　　　印)

措置費精算書

　　　　　　　　　　円

　　ただし、老人保護措置費として　　年度第　　・四半期分を上記のとおり請求(返納)します。
概算交付額
(A)	精算交付額
(B)	過不足額(A－B)	
		追加交付額	返納額	
円	円	円	円	
(内訳　別紙明細書のとおり)