様式第7号(第6条関係)
　(表面)
年　　月　　日

　　青森市福祉事務所長　　　　様

住所　　　　　　TEL　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印 　

養護受託者申出書

　　老人福祉法第11条第1項第4号に規定する養護受託者になりたいので、青森市老人福祉法施行細則(平成17年青森市規則第75号)第6条第1項の規定により下記のとおり申し出ます。

記
本人の状況	本籍地	　	性別	男・女	
	生年月日	年　　　月　　　日　　	職業	　	
	健康状態	　	教育程度	　	
	信仰	　	月額収入	円	
	略歴	別紙のとおり	
家族の状況	氏名	生年月日	続柄	職業	収入
(月額)	健康状態	経歴その他	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	

　(裏面)
住居の状況	敷地　　　　　　　　　　　　　　m2　(自宅、借地、その他)
床面積　　　　　　　　　　　　　　m2　(構造　　　　　　　)
部屋数　　　　　　　　　　　　　室　(畳数　　　　　　　)	
老人を起居させる部屋の状況	専用　　　　　　　　　　　　共用　(共用者　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　階　　　　　　　　畳
押入(有・無)　　　　　　　　　　洋室・和室	
受託老人に関する希望事項	　	
養護受託を希望する理由	　	
備考