様式第6号(第5条関係)
青市　第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

青森市福祉事務所長　　　　　　　　　　印　　

葬祭依頼書

　老人福祉法(昭和38年法律第133号)第11条第2項の規定により下記の者に係る葬祭を行うことを委託したいので、青森市老人福祉法施行細則(平成17年青森市規則第75号)第5条の規定により依頼します。
　ついては、葬祭の可否について回答して下さい。

氏名	　	生年月日	年　月　日　　	
死亡年月日	年　　月　　日　　	葬祭費	円　　	
葬祭予定日	　　年　　月　　日	
備考