様式第5号(第4条関係)
青市　第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

青森市福祉事務所長　　　　印　　

措置解除通知書

　　　年　月　日付青市　第　　　号で委託した入所措置を、次のとおり解除することに決定したので、青森市老人福祉法施行細則(平成17年青森市規則第75号)第4条第2項の規定により通知します。

措置を受けている者の氏名及び生年月日	氏名	　	性別	　	
	生年月日	　	
解除年月日	年　　月　　日	
解除理由	　	
備考