様式第4号(第4条関係)

青市　第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

青森市福祉事務所長　　　　　　　　　　印　　

入所(養護)依頼書

　老人福祉法(昭和38年法律第133号)第11条第1項の規定により、下記の者を貴施設に入所の委託をし(入所させ)たいので(下記の者の養護を委託したいので)、青森市老人福祉法施行細則(平成17年青森市規則第75号)第4条第1項の規定により依頼します。
　ついては、入所(養護)の可否について回答して下さい。

記
入所者
養護者	氏名	　	性別	　	
	居住地	　	
	生年月日	　　　　　　　　　　　(　　　歳)	
入所開始年月日	　	　	
備考