様式第3号(第16条関係)
年　　月　　日
　　青森市長　　　　様
所属課所名　　　　　　　　　　　
職名　　　　氏名　　　印

公舎明渡届

　　下記のとおり公舎を明け渡したいからお届けします。

記

1　公舎の種類	　	
2　公舎の番号	　	
3	明渡しの理由及び発生年月日	　	
4　明渡予定年月日	　	
5　退去先