様式第1号(第7条関係)
年　　月　　日
　　青森市長　　様
所属課所名　　　　　　　　　　　
職名　　　　氏名　　　印

公舎使用申請書

　　下記のとおり公舎を使用したいから許可願います。

記

1　公舎の種類	　	
2　使用理由	　	
３　現在の居住状況	イ　所在
ロ　構造、面積
ハ　自家又は借家の別
ニ　賃借の条件	　	
	ホ　家族数	氏名	生年月日	本人との続柄	職業又は勤務先	備考