様式第1号(第2条関係)

　　　　　表
　	　	第　　　　号　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日交付	
		　	階級
氏名
生年月日　　　年　　月　　日生	
55mm			
	立入検査証

青森地域広域事務組合消防長　　印　　	
　	　		
　	　	88mm	　	
	　		　	

　　　　　裏
　	　1　この証票は、消防法(昭和23年法律第186号)第4条第2項(第16条の5第3項及び第34条第2項において準用する場合を含む)に規定する証票である。
　2　この証票は、いかなる理由があっても他人に貸与し、又は使用させてはならない。