指定内容の変更に係る届出

障害福祉サービスの指定を受けた事業者は、指定を受けた内容に変更があった時は、変更があった日から10日以内に変更届を提出する必要があります。

なお、介護給付費等の加算（算定される単位数が増えるものに限る。）の変更については次のとおり取り扱いますのでご留意ください。

届出が月の15日以前に行われた場合・・・翌月から算定を開始

届出が月の16日以降に行われた場合・・・翌々月から算定を開始

届出書類の作成・提出

次の一覧表を確認の上、必要な様式及び添付書類を全て作成し、指定内容変更届出書（様式第2号）及び障害福祉サービス事業等変更届出書（様式第7号）とあわせて提出してください。

届出書の提出は持参または郵送で受付します。

【提出先】青森市福祉部障がい者支援課障がい福祉チーム

【郵送先】〒030-0801青森市新町一丁目3番7号

	変更事項	添付書類
1	事業所（施設）の名称	・付表（付表1～16のうち該当するもの）・運営規程（新・旧）
2	事業所（施設）の所在地下記の※印をご覧ください。	・付表（付表1～16のうち該当するもの）・事業所の位置図・平面図（新・旧）（参考様式1）【※建物の外観と室内の様子がわかる写真を添付】・居室面積等一覧表（参考様式2）【短期入所、GH、施設入所支援の場合】・建物の登記事項全部証明書（申請日以前3か月以内のもの）【※賃貸の場合は建物賃貸借契約書（写）を添付】・設備・備品等一覧表（参考様式3）・運営規程（新・旧）
2	事業所（施設）の所在地下記の※印をご覧ください。	<居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護・相談支援事業所以外の場合の追加書類> ・建築基準法の規定による確認済証・検査済証（写）及び、都市計画法上必要な手続がある場合はそれが行われた旨を証する書面（写）・消防用設備等検査済証（写）・青森地域広域消防事務組合消防長に提出した防火対象物使用開始届出書（写）（※上記の手続が不要である場合、その旨を担当部署へ確認した記録）
3	申請者（設置者）の名称	・定款等（写）【就労継続支援A型の場合】・法人登記事項全部証明書（写）・運営規程（新・旧）
4	主たる事務所の所在地（設置者の本部住所変更の場合）	・定款等（写）【就労継続支援A型の場合】・法人登記事項全部証明書（写）・運営規程（新・旧）
5	代表者の氏名、住所及び職名	・法人登記事項全部証明書（写）
6	定款、寄附行為及びその登記簿の謄本または条例等（当該指定に係る事業に関するものに限る。）	・定款等（写）【就労継続支援A型の場合】・法人登記事項全部証明書（写）・条例等（写）
7	事業所（施設）の平面図及び設備の概要	・平面図（新・旧）（参考様式1）【※建物の外観と室内の様子がわかる写真を添付】・居室面積等一覧（参考様式2）【短期入所、GH、施設入所支援の場合】・設備・備品等一覧（参考様式3）
8	事業所（施設）の管理者の氏名及び住所	・経歴書（参考様式4）・資格者証（写）【必要な場合】
9	事業所のサービス提供責任者の氏名及び住所	・経歴書（参考様式4）・実務経験証明書（参考様式8）【必要な場合】・資格者証（写）
10	事業所のサービス管理責任者の氏名及び住所	・経歴書（参考様式4）・実務経験証明書（参考様式8）・資格証（写）【必要な場合】・研修修了書（写）
11	事業所の相談支援専門員の氏名及び住所	・付表（付表12または13）・経歴書（参考様式4）・実務経験証明書（参考様式8）・資格証（写）【必要な場合】・研修修了書（写）
12	運営規程（定員）	・付表（付表1～16のうち該当するもの）・平面図（新・旧）（参考様式1）【※建物の外観と室内の様子がわかる写真を添付】・設備・備品等一覧表（参考様式3）・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙2）・運営規程（新・旧）
12	運営規程（定員以外）	・運営規程（新・旧）
13	介護給付費等の請求に関する事項（※算定される単位数が増える場合は前月15日までに届出）	・介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（様式第5号）・介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙2）・加算に係る届出書（加算毎に別様式）
14	協力医療機関の名称及び診療科目並びに当該協力医療機関との契約の内容	・契約書または協定書等(写）
15	事業所の種別（併設型・空床型・単独型の別）（※短期入所のみ）	・付表4 ・平面図（新・旧）（参考様式1）【※建物の外観と室内の様子がわかる写真を添付】・居室面積等一覧表（参考様式2）・設備・備品等一覧（参考様式3）・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙2）・運営規程（新・旧）
16	併設型における利用定員または空床型における当該施設の入所者の定員（※短期入所のみ）	・付表4 ・平面図（新・旧）（参考様式1）【※建物の外観と室内の様子がわかる写真を添付】・居室面積等一覧表（参考様式2）・設備・備品等一覧（参考様式3）・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙2）・運営規程（新・旧）
17	委託による提携事業所の種類並びに委託先の事業所名称及び事業所番号（※重度障害者等包括支援のみ）	・付表5 ・契約書（写）・運営規程（新・旧）
18	関係機関等との連携その他の支援体制の概要（※共同生活援助のみ）	・関係機関等との連携その他の支援体制の概要（参考様式10）・運営規程（新・旧）
19	提携就労支援機関の名称（※就労移行支援のみ）	・付表10 ・運営規程（新・旧）

※事業所及び共同生活援助住居を移転、新築、増築する場合は、法令違反とならないよう、事前に青森市建築指導課、青森地域広域事務組合消防本部予防課に相談するとともに、障がい者支援課にもご相談ください。

※生活介護、就労継続支援A型及び就労継続支援B型の定員を増やす場合は、特定障害福祉サービスに係る変更指定申請が必要です。事前に障がい者支援課にご相談ください。

届出に係るお問合せ先

青森市福祉部障がい者支援課障がい福祉チーム

E-mail：shougai-shien@city.aomori.aomori.jp

電話017-734-5327　ファックス017-734-5329