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更新日：2024年4月19日
各様式ダウンロード
令和5年4月から、一部届出が電子申請で受付け開始となります。
電子申請には『マイナンバーカード』が必要となります。
講習会関連用紙
救急搬送証明
※『平成31年4月1日から救急搬送証明書発行に伴う手数料の納付方法が変わります』（PDF：147KB）
り災証明書
り災証明書とは、火災による建物や家財などの被害状況（消火による損害を含む）を証明するものです。
※消防が確認・調査した火災に限ります。
対象者
火災による被害を受けた建物・物件の所有者、管理者、占有者などが対象になります。
発行手続
り災証明交付申請書に必要事項を記載し、本人確認ができる身分証明書をご持参の上、申請窓口へ申請してください。なお、事前に電話連絡していただくと発行がスムーズです。
※原則として申請は直接窓口への提出となりますが、遠方に在住しているなどの理由で来られない場合は郵送での対応も可能ですので、電話でお問合せください。
り災証明書の活用
保険の請求や税金の減免を受ける際に必要となる場合があります。
青森市の火災に伴う市税等の各種減免制度については以下のリンクをご参照ください。青森市以外は各自治体へお問合せください。
青森市 火災に伴う市税等の各種減免制度について（別ウィンドウで開きます）
自然災害などによる被害の証明
消防が発行するり災証明書は火災による被害状況を証明するものです。自然災害（地震、風水害、雪害等）により住家を含む物件等に被害があった場合の証明については、担当窓口が違いますのでご注意ください。
【担当窓口】
・青森市・・・青森役所駅前庁舎2階 税務部資産税課 017-734-5200
・今別町・・・今別町役場総務課 0174-35-2001
・外ヶ浜町・・・外ヶ浜町役場総務課 0174-31-1111
・平内町・・・平内町役場税務課 017-755-2115
・蓬田村・・・蓬田村役場総務課 0174-27-2111
防火・防災管理関係
1 防火管理者を選任（解任）するとき
- 防火・防災管理者（選任・解任）届出書様式（PDF：133KB）様式（ワード：62KB）記載例（PDF：261KB）
- 統括防火・防災管理者（選任・解任）届出書様式（PDF：107KB）様式（ワード：50KB）記載例（PDF：229KB）
2 消防計画を作成（変更）するとき
- 消防計画作成（変更）届出書様式（PDF：99KB）様式（ワード：44KB）記載例（PDF：190KB）
- 全体についての消防計画作成（変更）届出書様式（PDF：98KB）様式（ワード：41KB）記載例（PDF：187KB）
ア 消防計画小規模（PDF：212KB）消防計画小規模（エクセル：130KB）
イ 消防計画中規模（PDF：201KB）消防計画中規模（エクセル：328KB）
ウ 消防計画大規模（PDF：337KB）消防計画大規模（エクセル：471KB）
エ 消防計画（日本海溝・千島海溝型地震防災規程）（エクセル：68KB）
3 消防訓練実施計画（結果記録）書
様式（PDF：86KB）様式（エクセル：34KB）記載例（PDF：100KB）
4 防火対象物点検結果報告書様式（PDF：81KB）様式（ワード：47KB）
様式第15号（第22号関係）その1～その4様式 （PDF：155KB） 様式（ワード：22KB）
5 防災管理点検結果報告書様式（PDF：99KB）様式（ワード：40KB）
6 表示マーク交付（更新）申請書 様式（PDF：104KB） 様式（ワード：18KB）
7 表示制度対象外施設申請書 様式（PDF：98KB） 様式（ワード：22KB）
8 自衛消防組織設置（変更）届出書様式（PDF：112KB）様式（ワード：42KB）
9 防火（防災）対象物点検報告特例認定申請書様式（PDF：126KB）様式（ワード：26KB）
10 管理権原者変更届出書（防火・防災）様式（PDF：112KB）様式（ワード：29KB）
火災予防条例
- 青森地域広域事務組合火災予防条例（令和5年9月一部改正）（PDF：745KB）
- 令和5年7月青森地域広域事務組合火災予防条例一部改正の概要について（PDF：445KB）
- 令和5年9月青森地域広域事務組合火災予防条例一部改正の概要について（PDF：183KB）
- 消防長が火災予防上支障がないと認める構造を有するキュービクル式変電設備等の基準（PDF：182KB）
条例等届出様式関係
- 禁止行為の解除承認申請書 様式（PDF：90KB） 様式（ワード：17KB）申請方法が変更になりました（PDF：142KB）
- 防火対象物使用開始（変更）届出書、防火対象物棟別概要追加書類 様式（PDF：103KB）様式（ワード：23KB）
- 防火対象物廃止（休止）届出書 様式（PDF：57KB） 様式（ワード：20KB）
- 炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー・給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機・火花を生ずる設備・放電加工機設置届出書 様式（PDF：93KB） 様式（ワード：19KB）
- 燃料電池発電設備・変電設備・急速充電設備・発電設備・蓄電池設備設置届出書 様式（PDF：86KB） 様式（RTF：146KB）
- ネオン管灯設備設置届出書 様式（PDF：65KB） 様式（ワード：19KB）
- 水素ガスを充てんする気球の設置届出書 様式（PDF：88KB） 様式（ワード：20KB）
- 火災とまぎらわしい煙または火炎を発するおそれのある行為の届出書 様式（PDF：63KB） 様式（ワード：18KB）
- 煙火打上げ仕掛け届出書 様式（PDF：67KB） 様式（ワード：18KB）
- 催物開催届出書 様式（PDF：73KB） 様式（ワード：19KB）
- 水道断水・減水届出書 様式（PDF：58KB） 様式（ワード：18KB）
- 道路工事・占用届出書 様式（PDF：59KB） 様式（ワード：18KB）
- 少量危険物指定可燃物貯蔵取扱い届出書 様式（PDF：69KB） 様式（ワード：19KB）
- 少量危険物指定可燃物貯蔵取扱い廃止届出書 様式（PDF：67KB） 様式（ワード：19KB）
- 露店等の開設届出書 様式（PDF：81KB） 様式（ワード：16KB) 露店等の開設届出について（PDF：1,529KB）
- キュービクル式の変電設備適合チェック表（PDF：134KB）キュービクル式の変電設備適合チェック表（ワード：71KB）
- キュービクル式の発電設備適合チェック表（PDF：139KB）キュービクル式の発電設備適合チェック表（ワード：68KB）
- キュービクル式の蓄電設備適合チェック表（PDF：140KB）キュービクル式の蓄電設備適合チェック表（ワード：70KB）
- 改善計画等報告書 様式（ワード：20KB）
- 履行計画書 様式（ワード：20KB）
登録されていない様式についてはお問合せください。
設備関係様式
- 消防用設備等（特殊消防用設備等）設置届出書 様式（PDF：105KB） 様式（ワード：44KB）
- 工事整備対象設備等着工届出書 様式（PDF：99KB） 様式（ワード：42KB）
- 消防用設備等（特殊消防用設備等）検査依頼書 様式（PDF：85KB） 様式（ワード：15KB）
- 自主設置消防用設備等検査依頼書 様式（PDF：85KB） 様式（ワード：15KB）
- 消防用設備等特例基準適用申請書（PDF：66KB） 様式（PDF：66KB） 様式（RTF：82KB）
- 消防用設備等（特殊消防用設備等）点検結果報告書 様式（PDF：73KB） 様式（ワード：37KB） 総括表 様式（PDF：172KB） 様式（ワード：50KB） 点検票 様式（PDF：2,369KB）
危険物申請・届出様式
1.危険物関係申請様式
- 危険物製造所等設置許可申請書（エクセル：20KB）
PDF様式（PDF：86KB） - 危険物製造所等変更許可申請書（エクセル：20KB）
PDF様式（PDF：86KB） - 危険物製造所等仮使用承認申請書（エクセル：18KB）
PDF様式（PDF：74KB） - 危険物製造所等変更許可及び仮使用承認申請書（エクセル：21KB）
PDF様式（PDF：93KB） - 危険物製造所等完成検査申請書（エクセル：19KB）
PDF様式（PDF：72KB） - 完成検査済証再交付申請書（エクセル：18KB）
PDF様式（PDF：68KB） - 危険物製造所等完成検査前検査申請書（エクセル：20KB）
PDF様式（PDF：93KB） - 予防規程制定変更認可申請書（エクセル：19KB）
PDF様式（PDF：74KB） - 休止中の地下貯蔵タンクまたは二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書（エクセル：20KB）
PDF様式（PDF：91KB） - 休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書（エクセル：20KB）
PDF様式（PDF：89KB） - 危険物仮貯蔵仮取扱い申請書（エクセル：19KB）
PDF様式（PDF：84KB） - 少量危険物等タンク検査申請書（エクセル：18KB）
PDF様式（PDF：70KB）
※登録されていない様式についてはお問合せください。
※エクセル様式がうまく表示されない場合は、PDF様式をご活用ください。
2.危険物関係届出様式
- 危険物製造所等譲渡引渡届出書（エクセル：19KB）
PDF様式（PDF：77KB） - 危険物製造所等品名、数量または指定数量の倍数変更届出書（エクセル：19KB）
PDF様式（PDF：74KB） - 危険物製造所等廃止届出書（エクセル：19KB）
PDF様式（PDF：76KB） - 危険物保安統括管理者選任解任届出書（エクセル：16KB）
PDF様式（PDF：62KB） - 危険物保安監督者選任解任届出書（エクセル：17KB）
PDF様式（PDF：69KB）
・実務経験証明書（エクセル：17KB） PDF様式（PDF：60KB） - 危険物製造所等設置者管理者占有者の住所名称氏名変更届出書（エクセル：18KB）（エクセル：18KB）
PDF様式（PDF：64KB） - 危険物製造所等休止再開届出書（エクセル：18KB） PDF様式（PDF：64KB）
- 危険物製造所等工事施行届出書（エクセル：18KB） PDF様式（PDF：69KB）
- 危険物製造所等災害発生届出書（エクセル：18KB） PDF様式（PDF：71KB）
- 危険物製造所等（設置・変更）許可、危険物製造所等仮使用承認申請取り下げ（取りやめ）届出書（エクセル：18KB）
PDF様式（PDF：65KB） - 危険物仮貯蔵・仮取扱い承認申請取り下げ（取りやめ）届出書（エクセル：17KB）
PDF様式（エクセル：17KB） - 地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書（エクセル：17KB）
PDF様式（PDF：75KB）
・点検計画書【給油取扱所】（ワード：33KB） PDF様式（PDF：160KB）
・点検表【給油取扱所】（エクセル：13KB） PDF様式（PDF：56KB）
・点検計画書【給油取扱所以外】（ワード：33KB） PDF様式（PDF：160KB）
・点検表【給油取扱所以外】（エクセル：13KB） PDF様式（PDF：56KB）
※登録されていない様式についてはお問合せください。
※エクセル様式がうまく表示されない場合は、PDF様式をご活用ください。
3.液化石油ガス関係申請等様式
- 圧縮アセチレンガス等の貯蔵または取扱いの開始（廃止）届出書（エクセル：19KB）
PDF様式（PDF：87KB） - 液化石油ガス設備工事届出書（エクセル：17KB） PDF様式（PDF：89KB）
・工事明細書（容器による貯蔵）（エクセル：22KB） PDF様式（PDF：131KB）
・工事明細書（バルク貯槽による貯蔵）（エクセル：26KB） PDF様式（PDF：147KB） - 意見書交付申請書（エクセル：14KB） PDF様式（PDF：71KB）
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4.危険物製造所等構造設備明細書
- 製造所・一般取扱所 構造設備明細書（エクセル：16KB） PDF様式（PDF：79KB）
- 給油取扱所 構造設備明細書（エクセル：24KB） PDF様式（PDF：117KB）
- 販売取扱所 構造設備明細書（エクセル：16KB） PDF様式（PDF：63KB）
- 移送取扱所 構造設備明細書（エクセル：27KB） PDF様式（PDF：131KB）
- 屋内貯蔵所 構造設備明細書（エクセル：15KB） PDF様式（PDF：69KB）
- 屋外貯蔵所 構造設備明細書（エクセル：12KB） PDF様式（PDF：45KB）
- 屋内タンク貯蔵所 構造設備明細書（エクセル：18KB） PDF様式（PDF：84KB）
- 屋外タンク貯蔵所 構造設備明細書（エクセル：18KB） PDF様式（PDF：73KB）
- 地下タンク貯蔵所 構造設備明細書（エクセル：23KB） PDF様式（PDF：89KB）
- 移動タンク貯蔵所 構造設備明細書（エクセル：19KB） PDF様式（PDF：103KB）
- 移動タンク貯蔵所（積載式） 構造設備明細書（エクセル：15KB） PDF様式（PDF：72KB）
- 簡易タンク貯蔵所 構造設備明細書（エクセル：16KB） PDF様式（PDF：61KB）
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