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ホーム > 福祉・健康 > 事業者のかたへ > 福祉・介護事業者 > 高齢福祉・介護サービス事業 > 事業者へのお知らせ・各種資料 > 介護保険給付関係の申請書等様式が一部変更になりました

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更新日:2017年4月1日

介護保険給付関係の申請書等様式が一部変更になりました

平成29年4月1日から、介護保険給付に関する様式が一部変更となりました。事業者の皆さまにおかれましては、新様式でご対応いただきますよう、よろしくお願いいたします。
※当分の間は旧様式での申請も承っております。

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書

様式:介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(エクセル:21KB)
   居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(エクセル:22KB)
   【地域密着】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(エクセル:25KB)
【参考】介護サービス利用のしかた

介護保険負担割合証等の再交付申請書

様式:介護保険給付関係再交付申請書(エクセル:39KB)
【参考】負担割合証が交付されます
    ※これまで資格者証等介護認定関係の再交付申請書と一体の様式でしたが、別々の様式に変更と
     なりましたのでご留意ください。

第三者行為による傷病届

様式:第三者行為による傷病届(エクセル:38KB)
【参考】第三者行為(交通事故等)によって介護サービスを利用する場合

社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書

様式:社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書(ワード:96KB)
【参考】低所得のかたは利用者負担が軽減されます【社会福祉法人による利用者負担額軽減制度】

福祉用具購入費・住宅改修費支給申請書等

様式:福祉用具購入費 支給申請書【事前・事後】(償還払い用)(エクセル:45KB)
   福祉用具購入費 承認依頼書【事前】(受賞委任払い用)(エクセル:43KB)   
   福祉用具購入費 支給申請書【事後】(受賞委任払い用)(エクセル:45KB)
   住宅改修費 支給申請書【事前・事後】(償還払い用)(エクセル:41KB)   
   住宅改修費 承認依頼書【事前】(受賞委任払い用)(エクセル:42KB)
   住宅改修費 支給申請書【事後】(受賞委任払い用)(エクセル:44KB)   
   住宅改修費 理由書(エクセル:298KB)
【参考】福祉用具貸与・福祉用具購入・住宅改修の制度について

 

問合せ

所属課室:青森市福祉部介護保険課

青森市中央一丁目22-5

電話番号:017-734-5362

ファックス番号:017-734-5355

より良いウェブサイトにするために皆さんのご意見をお聞かせください。

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