更新日：2024年4月1日

介護保険給付関係の申請書等様式

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書

介護予防支援事業所、地域包括支援センター用　<要支援・事業対象者>

様式：介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（エクセル：25KB）
※居宅介護支援事業所へ委託している場合は、「居宅介護支援事業所名及び所在地」の欄へ記載してください。
なお、委託が解除となった場合についても届出が必要です。

居宅介護支援事業所用　<要介護>

様式：居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（エクセル：24KB）

（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所・看護小規模多機能型居宅介護事業所用

様式：【(看護)小規模多機能】居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（エクセル：26KB）

介護保険被保険者証（介護認定申請中の場合は介護保険資格者証）を添えて提出してください。
【参考】介護サービス利用のしかた

介護保険負担割合証等の再交付申請書

負担割合証、負担限度額認定証、特定負担限度額認定証、旧措置入所者利用者負担額減額・免除認定証及び社会福祉法人等利用者負担額軽減確認証の再交付を希望される場合にお使いください。

様式：介護保険給付関係再交付申請書（エクセル：39KB）

※介護保険被保険者証等の介護認定関係の再交付の申請書とは別の様式となっています。

第三者行為による届出書

様式：第三者行為による傷病届（エクセル：18KB）
　交通事故証明書（※参考様式）（ワード：49KB）
　事故発生状況報告書（ワード：50KB）
　念書（ワード：35KB）
【参考】第三者行為（交通事故等）によって介護サービスを利用する場合

社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書

様式：社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書（ワード：98KB）
※申請書のほかに、預貯金通帳等の提出が必要です。（生活保護受給者を除く。）
詳しくは下記参考ページの「申請に必要な書類」をご確認ください。
【参考】低所得のかたは利用者負担が軽減されます【社会福祉法人による利用者負担額軽減制度】

負担限度額認定申請書

様式：介護保険負担限度額認定申請書（ワード：85KB）
　 提出依頼状（ワード：14KB）　※事業所のかたが代理申請される際に必要です。
※申請書のほかに、預貯金通帳等の提出が必要です。（生活保護受給者を除く。）
詳しくは、申請書裏面をご確認ください。
【参考】食費・居住費（滞在費）の負担軽減【特定入所者介護（介護予防）サービス費負担限度額認定】

【福祉用具貸与】軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付について

様式：軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付について（ワード：55KB）
※サービス担当者会議の要点（ケアプラン第4表）及びその他必要書類を添えて提出してください。
【参考】福祉用具貸与・福祉用具購入・住宅改修の制度について

【特定福祉用具販売】福祉用具購入費支給申請書類一式

償還払の場合

様式：福祉用具購入費　支給申請書（償還払用)（エクセル：44KB）

受領委任払の場合　※登録事業者に限ります。

様式：福祉用具購入費　承認依頼書【事前】（受領委任払用）（エクセル：41KB）
　福祉用具購入費　支給申請書【事後】（受領委任払用）（エクセル：43KB）

※このほか、見積書等の提出が必要です。詳しくは下記参考ページをご確認ください。
※受領委任払の場合は、必ず事前の申請が必要です。
【参考】福祉用具貸与・福祉用具購入・住宅改修の制度について

【住宅改修】住宅改修費支給申請書類一式

償還払の場合

様式：住宅改修費　支給申請書【事前・事後】（償還払用）（エクセル：40KB）　住宅改修費　総費用額明細書（償還払用）（ワード：33KB）

受領委任払の場合　※登録事業者に限ります。

様式：住宅改修費　承認依頼書【事前】（受領委任払用）（エクセル：40KB）
　住宅改修費　支給申請書【事後】（受領委任払用）（エクセル：42KB）
　住宅改修費　総費用額明細書（受領委任払用）（ワード：33KB）

共通様式

様式：住宅改修費　理由書（エクセル：546KB）
　住宅改修費　承諾書（家族名義の場合）（ワード：28KB）
　住宅改修費　承諾書（賃貸住宅の場合）（ワード：20KB）
　住宅改修費　工事見積書（内訳書）（エクセル：15KB）

このほか、平面図等の提出が必要です。詳しくは下記参考ページをご確認ください。
※償還払・受領委任払共に事前の申請が必要です。
【参考】福祉用具貸与・福祉用具購入・住宅改修の制度について

更新情報
2024年4月1日、居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書の様式を変更しました。